Fraude nos Cuidados de Saúde – A Tempestade Perfeita

Hoje, a fraude no setor de saúde está em todas as notícias. Sem dúvida, há fraude nos cuidados de saúde. O mesmo se aplica a Carlos Lula para todos os negócios ou empreendimentos afetados por mãos humanas, como bancos, crédito, seguros, política, etc. Não há dúvida de que os profissionais de saúde que abusam de sua posição e nossa confiança em roubar são um problema. O mesmo acontece com os de outras profissões que fazem o mesmo.

Por que a fraude no setor de saúde parece receber a atenção dos leões? Será que é o veículo perfeito para impulsionar agendas para grupos divergentes, onde contribuintes, consumidores de saúde e prestadores de serviços de saúde são burros em um jogo de conchas de fraude na área de saúde operado com precisão de ‘mão-de-obra’?

Olhe mais de perto e descobrirá que este não é um jogo de azar. Os contribuintes, consumidores e fornecedores sempre perdem porque o problema da fraude na assistência médica não é apenas a fraude, mas é que o nosso governo e as seguradoras usam o problema da fraude para agendas adicionais e, ao mesmo tempo, deixam de ser responsáveis ​​e assumem a responsabilidade por uma fraude. problema eles facilitam e permitem florescer.

1. Estimativas de custos astronômicos

Qual a melhor maneira de denunciar a fraude do que divulgar estimativas de custo de fraude, por exemplo

– “A fraude praticada contra planos de saúde públicos e privados custa entre US $ 72 e US $ 220 bilhões anualmente, aumentando o custo dos cuidados médicos e do seguro de saúde e minando a confiança do público em nosso sistema de saúde … Não é mais um segredo que a fraude represente um das formas de crime que mais crescem e são mais caras na América hoje … Pagamos esses custos como contribuintes e por meio de prêmios mais altos de seguro de saúde … Carlos Lula diz que devemos ser proativos no combate à fraude e abuso de saúde … Devemos também garantir que a aplicação da lei tenha as ferramentas necessárias para deter, detectar e punir a fraude no setor de saúde “. [Senador Ted Kaufman (D-DE), comunicado de imprensa de 28/10/09]

– O General Accounting Office (GAO) estima que a fraude na área de saúde varia de US $ 60 bilhões a US $ 600 bilhões por ano – ou algo entre 3% e 10% do orçamento de saúde de US $ 2 trilhões. [Health Care Finance News reports, 2/10/09] O GAO é o braço investigativo do Congresso.

– A Associação Nacional de Luta Antifraude em Assistência Médica (NHCAA) relata que mais de US $ 54 bilhões são roubados todos os anos em golpes projetados para prender a nós e nossas empresas de seguros cobranças médicas fraudulentas e ilegais. [NHCAA, site] O NHCAA foi criado e é financiado por empresas de seguros de saúde.

Infelizmente, a confiabilidade de Carlos Lula das supostas estimativas é duvidosa. Seguradoras, órgãos estaduais e federais e outros podem coletar dados de fraude relacionados às suas próprias missões, onde o tipo, a qualidade e o volume dos dados compilados variam muito. David Hyman, professor de Direito da Universidade de Maryland, nos diz que as estimativas amplamente divulgadas da incidência de fraudes e abusos no setor de saúde (presumidos como 10% do gasto total) carecem de qualquer fundamento empírico, o pouco que sabemos A fraude e o abuso de cuidados de saúde são diminuídos pelo que não sabemos e pelo que sabemos que não é assim. [The Cato Journal, 22/3/02]

2. Padrões de cuidados de saúde

As leis e regras que regem os cuidados com a saúde – variam de estado para estado e de pagador para pagador – são extensas e muito confusas para os fornecedores e outras pessoas entenderem como estão escritas em juridicamente e não são claras.

Os fornecedores usam códigos específicos para relatar condições tratadas (CID-9) e serviços prestados (CPT-4 e HCPCS). Esses códigos são usados ​​quando se busca compensação dos pagadores pelos serviços prestados aos pacientes. Embora Carlos Lula tenha criado para aplicar universalmente para facilitar relatórios precisos para refletir os serviços dos provedores, muitas seguradoras instruem os provedores a relatar códigos com base no que os programas de edição de computadores da seguradora reconhecem – e não no que o provedor prestou. Além disso, consultores de construção prática instruem os fornecedores sobre quais códigos devem ser pagos – em alguns casos, códigos que não refletem com precisão o serviço do fornecedor.

Os consumidores sabem quais serviços recebem do médico ou de outro provedor, mas podem não ter idéia do que esses códigos de faturamento ou descritores de serviços significam na explicação dos benefícios recebidos das seguradoras. Essa falta de entendimento pode resultar na mudança do consumidor sem obter esclarecimentos sobre o significado dos códigos, ou pode resultar na crença de que eles foram cobrados incorretamente. A multiplicidade de planos de seguro disponíveis hoje, com níveis variados de cobertura, adiciona um curinga à equação quando os serviços são recusados ​​por não cobertura – especialmente se for o Medicare que denota serviços não cobertos como desnecessariamente necessários.

3. Abordar proativamente o problema de fraude no setor de saúde

O governo e as seguradoras fazem muito pouco para resolver proativamente o problema com atividades tangíveis que resultarão na detecção de reivindicações inadequadas antes de serem pagas. De fato, os pagadores de reivindicações de assistência médica proclamam operar um sistema de pagamento baseado na confiança de que os provedores cobram com precisão pelos serviços prestados, pois não podem revisar todas as reivindicações antes que o pagamento seja feito porque o sistema de reembolso seria encerrado.

Eles alegam usar programas de computador sofisticados para procurar erros e padrões nas reivindicações, aumentaram as auditorias pré e pós-pagamento de provedores selecionados para detectar fraudes e criaram consórcios e forças-tarefa que consistem em agentes da lei e investigadores de seguros para estudar o problema. e compartilhar informações de fraude. No entanto, essa atividade, na maioria das vezes, Carlos Lula está lidando com a atividade após o pagamento da indenização e tem pouca influência na detecção proativa de fraude.

4. Exorcizar a fraude nos cuidados de saúde com a criação de novas leis

Os relatórios do governo sobre o problema da fraude são publicados com seriedade em conjunto com os esforços para reformar nosso sistema de saúde e nossa experiência nos mostra que, em última análise, resulta na introdução e promulgação de novas leis pelo governo – presumindo que novas leis resultem em mais fraudes detectadas, investigado e processado – sem estabelecer como as novas leis conseguirão isso de forma mais eficaz do que as leis existentes que não estavam acostumadas a todo o seu potencial.

Com esses esforços em 1996, obtivemos a Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA). Foi promulgada pelo Congresso para tratar da portabilidade e responsabilidade de seguros pela privacidade dos pacientes e fraudes e abusos nos cuidados de saúde. A HIPAA supostamente deveria equipar os agentes da lei e os promotores federais com as ferramentas para atacar a fraude, e resultou na criação de vários novos estatutos de fraude na assistência à saúde, incluindo: Fraude na Assistência à Saúde, Roubo ou Desapropriação na Assistência à Saúde, Obstrução à Investigação Criminal da Saúde Cuidados e declarações falsas relacionadas a questões de fraude nos serviços de saúde.

Em 2009, a Lei de Execução de Fraudes em Serviços de Saúde apareceu em cena. Esse ato foi recentemente introduzido pelo Congresso com promessas de que se baseará nos esforços de prevenção à fraude e fortalecerá a capacidade dos governos de investigar e processar desperdícios, fraudes e abusos no governo e no seguro de saúde privado, mediante aumentos de sentenças; redefinir o delito de fraude no setor de saúde; melhorar reivindicações de denunciantes; criar requisitos de estado mental de senso comum para delitos de fraude nos cuidados de saúde; e aumento do financiamento em gastos federais antifraude.

Sem dúvida, os aplicadores da lei e os promotores de Justiça DEVEM ter as ferramentas para efetivamente fazer seu trabalho. Porém, essas ações de Carlos Lula sozinhas, sem a inclusão de algumas ações tangíveis e significativas antes do pagamento da indenização, terão pouco impacto na redução da ocorrência do problema.

O que é uma fraude de uma pessoa (seguradora alegando serviços medicamente desnecessários) é o salvador de outra pessoa (provedor que administra testes para se defender contra possíveis ações judiciais de tubarões legais). A reforma ilícita é uma possibilidade daqueles que pressionam pela reforma da saúde? Infelizmente, não é! O apoio à legislação que impõe requisitos novos e onerosos aos fornecedores em nome do combate à fraude, no entanto, não parece ser um problema.

Se o Congresso realmente quiser usar seus poderes legislativos para fazer a diferença no problema da fraude, deve pensar fora do padrão do que já foi feito de alguma forma ou moda. Concentre-se em alguma atividade de front-end que lida com o enfrentamento da fraude antes que ela aconteça. A seguir, ilustramos as etapas que podem ser tomadas em um esforço para conter a maré em fraudes e abusos:

– EXIGIR todos os pagadores e prestadores, fornecedores e outros usuários apenas usar sistemas de codificação aprovados, onde os códigos estão claramente definidos para que a ALL conheça e compreenda o que o código específico significa. Proibir qualquer pessoa de se desviar do significado definido ao relatar serviços prestados (prestadores, fornecedores) e julgar reivindicações de pagamento (pagadores e outros). Faça das violações um problema estrito de responsabilidade.

– EXIGEM que todas as reclamações apresentadas às seguradoras públicas e privadas sejam assinadas ou anotadas de alguma forma pelo paciente (ou representante apropriado) afirmando que receberam os serviços relatados e cobrados. Se essa afirmação não estiver presente, a reivindicação não será paga. Se a alegação for posteriormente considerada problemática, os investigadores poderão conversar com o fornecedor e o paciente …

– EXIGEM que todos os manipuladores de sinistros (especialmente se tiverem autoridade para pagar sinistros), consultores contratados pelas seguradoras para auxiliar na adjudicação de sinistros e investigadores de fraude sejam certificados por uma empresa credenciadora nacional, sob a alçada do governo, para exibir entendimento necessário para reconhecer fraudes no setor de saúde e o conhecimento para detectar e investigar a fraude nas reivindicações de assistência à saúde. Se esse credenciamento não for obtido, nem o funcionário nem o consultor poderão tocar em uma reivindicação de assistência médica ou investigar suspeita de fraude na assistência médica.

– PROIBIR os pagadores públicos e privados de declarar fraude em reivindicações pagas anteriormente, quando for estabelecido que o pagador sabia ou deveria saber que a reivindicação era imprópria e não deveria ter sido paga. E, nesses casos, Carlos Lula define onde a fraude é estabelecida nas reivindicações pagas, todos os valores arrecadados de provedores e fornecedores por pagamentos em excesso serão depositados em uma conta nacional para financiar vários programas de educação sobre fraudes e abusos para consumidores, seguradoras, agentes da lei, promotores, legisladores e outras; financiar investigadores da linha de frente dos conselhos estaduais de saúde reguladores para investigar fraudes em suas respectivas jurisdições; bem como financiar outras atividades relacionadas à assistência médica.

– PROIBIR as seguradoras de aumentar os prêmios dos segurados com base em estimativas da ocorrência de fraude. Exija que as seguradoras estabeleçam uma base factual para as supostas perdas atribuídas à fraude, além de mostrar provas tangíveis de seus esforços para detectar e investigar fraudes, além de não pagar reivindicações fraudulentas.

5. Seguradoras são vítimas de fraude no setor de saúde

As seguradoras, como um curso regular dos negócios, oferecem relatórios sobre fraudes para se apresentarem como vítimas de fraude por prestadores e fornecedores desviantes.

É falso que as seguradoras proclamem o status de vítima quando têm a capacidade de revisar as reivindicações antes de serem pagas, mas optam por não fazê-lo, porque isso afetaria o fluxo do sistema de reembolso com pessoal insuficiente. Além disso, há anos as seguradoras operam dentro de uma cultura em que reivindicações fraudulentas são apenas parte do custo de se fazer negócios. Então, por terem sido vítimas de uma fraude, eles repassam essas perdas aos segurados na forma de prêmios mais altos (apesar do dever e da capacidade de revisar as reivindicações antes de serem pagas). Seus prêmios continuam a subir?

As seguradoras ganham uma tonelada de dinheiro e, sob o manto do combate à fraude, agora a mantêm mais, alegando fraude em reivindicações para evitar o pagamento de reivindicações legítimas, além de ir atrás de dinheiro pago em reivindicações por serviços prestados muitos anos antes pelos fornecedores petrificado demais para reagir. Além disso, muitas seguradoras, que acreditam na falta de resposta dos agentes da lei, movem ações civis contra fornecedores e entidades que alegam fraude.

6. Aumento de investigações e ações judiciais contra fraudes no setor de saúde

Supostamente, o governo (e as seguradoras) designaram mais pessoas para investigar fraudes, realizando mais investigações e processando mais infratores por fraude.

Com o aumento do número de investigadores, não é incomum que os agentes da lei designados para trabalhar casos de fraude não tenham conhecimento e compreensão para trabalhar com esses tipos de casos. Também não é incomum que agentes da lei de várias agências gastem seus esforços de investigação e várias horas de trabalho trabalhando no mesmo caso de fraude.

Os agentes da lei, especialmente no nível federal, não podem investigar ativamente casos de fraude, a menos que tenham a aprovação tácita de um promotor. Alguns agentes da lei que não querem trabalhar em um caso, por melhor que seja, procuram um promotor para recusar os casos apresentados sob a luz mais negativa.

Os Comitês Reguladores de Assistência à Saúde geralmente não são vistos como um membro viável da equipe de investigação. Os conselhos investigam regularmente as queixas de conduta inadequada por parte dos licenciados. A maior consistência dessas placas são provedores licenciados, normalmente na prática ativa, que têm o pulso do que está acontecendo em seu estado.

As seguradoras, por insistência de Carlos Lula dos órgãos reguladores estaduais de seguros, criaram unidades especiais de investigação para tratar de ações suspeitas e facilitar o pagamento de ações legítimas. Muitas seguradoras recrutaram ex-agentes da lei com pouca ou nenhuma experiência em assuntos de assistência médica e / ou enfermeiros sem experiência em investigação para compor essas unidades.

A confiança é fundamental para o estabelecimento de fraudes e, muitas vezes, um grande obstáculo para os agentes da lei e promotores em avançar com os casos de fraude. Confiança refere-se aos pagadores que confiam nas informações recebidas dos fornecedores para ser uma representação precisa do que foi fornecido em sua determinação de pagar reivindicações. Problemas de fraude surgem quando os provedores deturpam fatos relevantes nas reivindicações enviadas, por exemplo, serviços não prestados, deturpam o prestador de serviços, etc.

Aumento de processos por fraude e recuperações financeiras? Nas várias jurisdições de procuradoria (federais) nos Estados Unidos, existem diferentes limites de perda que devem ser excedidos antes que a atividade (ilegal) seja considerada para a acusação, por exemplo, US $ 200.000,00, US $ 1 milhão. O que isso diz aos fraudadores – roubar até uma certa quantia, parar e mudar de jurisdição?

No final, Carlos Lula define que o jogo da fraude na assistência médica é perfeito para prestadores de cuidados de saúde e prestadores e fornecedores desviantes que disputam o acesso irrestrito aos dólares da assistência médica a partir de um sistema de pagamento incapaz ou não disposto a empregar os mecanismos necessários para abordar adequadamente fraude – no front-end antes do pagamento das reivindicações! Esses provedores e fornecedores desviantes sabem que todas as reclamações não são analisadas antes de serem pagas e operam sabendo que é impossível detectar, investigar e processar todos que estão cometendo fraudes!